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Guide des droits et des démarches administratives
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Remboursement d'une consultation médicaleFiche pratique
À quelle hauteur serez-vous remboursé après être allé chez le médecin ? Lorsque vous consultez un médecin, le montant du remboursement varie en fonction de plusieurs critères : le respect du parcours de soins coordonnés, la discipline (généraliste ou spécialiste) et le conventionnement du médecin. Nous vous présentons la règlementation à connaître.
Respect du parcours
Tous les bénéficiaires de l'Assurance maladie sont remboursés partiellement des frais de consultation d'un médecin.Les tarifs de remboursement des consultations médicales diffèrent selon que le médecin est généraliste ou spécialiste. De plus, parmi les spécialistes, certains bénéficient de tarifs particuliers : psychiatres, neuropsychiatres, neurologues, pédiatres et cardiologues.Le médecin correspondant peut être consulté pour un avis ponctuel ou régulier avec l'accord du médecin traitant. Les tarifs de ce médecin sont spécifiques.Le remboursement de la consultation varie également en fonction du type de conventionnement du médecin. Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par convention avec l'Assurance maladie. Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres.Vous pouvez consulter directement certains spécialistes sans passer par votre médecin traitant (exemples : gynécologue, chirurgien-dentiste).La situation varie selon le médecin est adhérent à l'Optam ou non.L'Optam (option pratique tarifaire maîtrisée, anciennement contrat d'accès aux soins) est un accord entre les médecins conventionnés et l'assurance maladie. Cet accord autorise des dépassements d'honoraires encadrés.Vous pouvez savoir si votre médecin y a adhéré en consultant le site ameli.direct.Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant.
Secteur |
Tarif |
Base de remboursement |
Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 €) |
|---|---|---|---|
Secteur 1 |
30 € |
30 € |
19 € |
Secteur 1 (consultation complexe) |
47,50 € |
47,50 € |
31,25 € |
Secteur 1 (consultation très complexe) |
60 € |
60 € |
40 € |
|
Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM) Secteur 2 |
Honoraires avec dépassement maîtrisé |
30 € |
19 € |
Secteur 2 |
Honoraires libres |
23 € |
14,10 € |
Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant.
Secteur |
Tarif |
Base de remboursement |
Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 €) |
|---|---|---|---|
|
Secteur 1 (Hormis pédiatre, gériatre, gynécologue médicale, psychiatre, neurologue, médecine physique et de réadaptation) |
26,50 € |
26,50 € |
16,55 € |
Secteur 1 (consultation complexe) |
47,50 € |
47,50 € |
31,25 € |
Secteur 1 (consultation très complexe) |
60 € |
60 € |
40 € |
|
Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM) Secteur 2 |
Honoraires avec dépassement maîtrisé |
26,50 € |
16,55 € |
Secteur 2 |
Honoraires libres |
23 € |
14,10 € |
Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant.
Secteur |
Tarif |
Base de remboursement |
Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 €) |
|---|---|---|---|
Secteur 1 |
55 € |
55 € |
36,50 € |
Secteur 1 (consultation très complexe) |
60 € |
60 € |
40 € |
|
Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM) Secteur 2 |
Honoraires avec dépassement maîtrisé |
55 € |
36,50 € |
Secteur 2 |
Honoraires libres |
42,50 € |
27,75 € |
Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant.
Secteur |
Tarif |
Base de remboursement |
Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 €) |
|---|---|---|---|
Secteur 1 |
31,50 € |
31,50 € |
20,05 € |
|
Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM) Secteur 2 |
Honoraires avec dépassement maîtrisé |
31,50 € |
20,05 € |
Secteur 2 |
Honoraires libres |
23 € |
14,10 € |
Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant.
Ils concernent le professionnel de santé spécialiste (sauf pédiatre, gériatre, gynécologue médicale, psychiatre, neurologue, médecine physique et de réadaptation).
Secteur |
Tarif |
Base de remboursement |
Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 €) |
|---|---|---|---|
Secteur 1 |
31,50 € |
31,50 € |
20,05 € |
|
Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM) Secteur 2 |
Honoraires avec dépassement maîtrisé |
31,50 € |
20,05 € |
Secteur 2 |
Honoraires libres |
23 € |
14,10 € |
Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant.
Secteur |
Tarif |
Base de remboursement |
Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 €) |
|---|---|---|---|
Secteur 1 |
60 € |
60 € |
40 € |
|
Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM) Secteur 2 |
Honoraires avec dépassement maîtrisé |
60 € |
40 € |
Secteur 2 |
Honoraires libres |
60 € |
40 € |
Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant.
Secteur |
Tarif |
Base de remboursement |
Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 €) |
|---|---|---|---|
Secteur 1 |
67,50 € |
67,50 € |
45,25 € |
|
Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM) Secteur 2 |
Honoraires avec dépassement maîtrisé |
67,50 € |
45,25 € |
Secteur 2 |
Honoraires libres |
67,50 € |
45,25 € |
Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant.
Secteur |
Tarif |
Base de remboursement |
Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 €) |
|---|---|---|---|
Secteur 1 |
37 € |
37 € |
23,90 € |
Secteur 1 (consultation très complexe) |
53 € |
53 € |
31,25 € |
|
Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM) Secteur 2 |
Honoraires avec dépassement maîtrisé |
37 € |
23,90 € |
Secteur 2 |
Honoraires libres |
23 € |
14,10 € |
Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant.
Secteur |
Tarif |
Base de remboursement |
Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 € pour les plus de 18 ans) |
|---|---|---|---|
Secteur 1 |
67 € |
67 € |
44,90 € |
Secteur 1 (consultation très complexe) |
60 € |
60 € |
40 € |
|
Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM) Secteur 2 |
Honoraires avec dépassement maîtrisé |
62 € |
41,40 € |
Secteur 2 |
Honoraires libres |
42,50 € |
27,75 € |
À noter
Certaines consultations complexes à fort enjeu de santé publique (comme la 1ère consultation d'une jeune fille de 15 à 18 ans souhaitant obtenir une contraception) sont prises en charge à 100 %.Hors parcours
Tous les bénéficiaires de l'Assurance maladie sont remboursés partiellement des frais de consultation d'un médecin.Hors parcours de soins, le taux de remboursement est de 30 % du tarif conventionnel et le taux du ticket modérateur est de 70 %.Les tarifs et la base de remboursement varient selon la spécialité du médecin consulté directement.Secteur |
Tarif |
Base de remboursement |
Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 €) |
|---|---|---|---|
Secteur 1 |
30 € |
30 € |
7,00 € |
|
Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM) Secteur 2 |
Honoraires avec dépassement maîtrisé |
30 € |
7,00 € |
Secteur 2 |
Honoraires libres |
23 € |
4,90 € |
Ces tarifs concernent le professionnel de santé spécialiste (sauf pédiatre, gériatre, gynécologue médicale, psychiatre, neurologue, médecine physique et de réadaptation).
Secteur |
Tarif |
Base de remboursement |
Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 €) |
|---|---|---|---|
Secteur 1 |
37 € maximum |
26,50 € |
5,95 € |
|
Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM) Secteur 2 |
Honoraires avec dépassement maîtrisé |
26,50 € |
5,95 € |
Secteur 2 |
Honoraires libres |
23 € |
4,90 € |
Secteur |
Tarif |
Base de remboursement |
Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 €) |
|---|---|---|---|
Secteur 1 |
61 € maximum |
50 € |
13 € |
|
Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM) Secteur 2 |
Honoraires avec dépassement maîtrisé |
50 € |
13 € |
Secteur 2 |
Honoraires libres |
42,50 € |
10,75 € |
Secteur |
Tarif |
Base de remboursement |
Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 €) |
|---|---|---|---|
Secteur 1 |
60 € maximum |
52,50 € |
13,75 € |
|
Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM) Secteur 2 |
Honoraires avec dépassement maîtrisé |
52,50 € |
13,75 € |
Secteur 2 |
Honoraires libres |
47,73 € |
12,32 € |
Les règles sont différentes pour un enfant de moins de 16 ans.
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Services en ligne et formulaires
Où s'adresser ?
Pour en savoir plus
- Tarifs conventionnels des médecinsCaisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
- Consultations médicales : tarifs et règles de remboursementCaisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
- Taux de remboursementCaisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
- Annuaire santé - Site AmeliCaisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
Références
-
Code de la sécurité sociale : articles L162-1 à L162-58
Conditions de prise en charge par l'Assurance maladie d'un acte ou d'une prestation (article L162-1-7) -
Code de la sécurité sociale : articles L162-5 à L162-5-4
Contenu des conventions définissant les rapports entre l'Assurance maladie et les médecins (article L162-5) -
Code de la sécurité sociale : article L162-5-10
Remboursement par l'Assurance maladie sur la base d'un tarif d'autorité pour les médecins non conventionnés (article L162-5-10) -
Code de la sécurité sociale : articles L160-13 à L160-16
Participation de l'assuré (article L322-2) -
Code de la sécurité sociale : articles R160-5 à R160-20
Montant de la participation de l'assuré - Arrêté du 20 juin 2024 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie
-
Décision du 21 juin 2017 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie
Consultations complexes et très complexes
Modifié le 22/12/2024
- Service Public / Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
Mairie du Cendre
7, rue de la Mairie
63670 LE CENDRE
63670 LE CENDRE
04 73 77 51 00
Horaires d’ouverture au public
Du lundi au vendredi, de 8h30 à 12h30
et de 14h à 17h
